Werkgroep Hersentumoren
Nauwere Samenwerking - Gebundelde Kennis - Samen is er Hoop
Behandelingswijzen



Hersentumorbehandeling is teamwerk. Samenwerking tussen radiologen, neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, oncologen en pathologen is noodzakelijk. Het verdient ook aanbeveling een psycholoog op te nemen in het team. Het team stippelt het beleid uit ten aanzien van de behandeling van de patiënt gedurende een multidisciplinair oncologisch consult. Dit MOC is verplicht door de wet. Elk teamlid benadert het probleem vanuit zijn/haar eigen invalshoek. Men streeft naar een consensus. Eén van de artsen houdt contact met de patiënt en houdt hem/haar op de hoogte. Een degelijke voorlichting neemt veel onzekerheid weg, en vergroot de kansen op succes. De beslissing tot behandeling ligt bij de patiënt zelf (wet op de patiëntenrechten).
Ons land beschikt over uitstekende centra voor hersentumorbehandeling. Je hoeft echt het land niet uit om de best mogelijke behandeling te krijgen. Wel verdient het aanbeveling je te richten tot zogenaamde referentiecentra, waar een volledig team werkzaam is, en waar men tenminste 50 tumoren van het centrale zenuwstelsel per jaar behandelt. Ook een ruime ervaring met hersentumoren van het paramedisch personeel is van groot belang.

Symptoombestrijding

Onder symptoombestrijding verstaat men medische handelingen die niet rechtstreeks gericht zijn op de genezing van de patiŽnt. Ze zijn vooral gericht op de levenskwaliteit van de patiŽnt. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij zware oedeemvorming, kan symptoombestrijding ook levensnoodzakelijk zijn. Tijdens de periode die verloopt tussen de eerste vaststelling van duidelijke symptomen, en de aanwezigheid van een hersentumor, zal vaak symptoombestrijding nodig zijn.

Volgende behandelingen worden frequent gebruikt:

- Steroiden zijn ontstekingremmende middelen die gebruikt kunnen worden om de druk die oedemen (vochtophopingen) uitoefenen op de hersenen te verlagen. Dit kan de neurologische verschijnselen die het gevolg zijn van de groeiende tumor tijdelijk verminderen.

- Anti-epileptica: de druk die de tumor en de omliggende oedemen uitoefenen kan aan de basis liggen van epileptische insulten. Alleen, of in combinatie met steroÔden, kunnen anti-epileptica aanvallen verhinderen of in intensiteit doen afnemen.

- Medicatie tegen misselijkheid: misselijkheid is ťťn van de meest voorkomende gevolgen van een hersentumor of van de behandeling ervan. Ze kan bijvoorbeeld optreden tijdens de radiotherapie of chemotherapie. Spreek hierover met je behandelende arts. Het probleem valt vaak te verhelpen.

- Antidepressiva: gemoedsschommelingen komen vaak voor naar aanleiding van zeer ingrijpende gebeurtenissen. Vaak kan een goed gesprek met een psycholoog op afdoende wijze helpen. Soms kan het ook noodzakelijk zijn een behandeling met antidepressiva op te starten. Neem contact op met de psycholoog indien je last hebt van angstgevoelens. Ook in de jaren die volgen kan het goed zijn je te laten begeleiden.

- Pijnstillers. Acute pijn is een noodsignaal om op gevaar te wijzen. Chronische pijn wijst op een aandoening die langdurig aanwezig is. Tegen chronische pijn bestaan uitstekende remedies. Blijf er dus niet mee zitten, maar waarschuwen je arts wanneer je pijn hebt. Pijn verdragen is geen vorm van heldhaftigheid, integendeel, het schaadt je herstel en het genezingsproces. Pijn vergt zeer veel energie die beter op een andere manier wordt gebruikt.

Chirurgie

De standaardbehandeling voor een hersentumor is de volledige of gedeeltelijke verwijdering van de tumor middels chirurgie. Uiteraard geldt dit uitsluitend voor toegankelijke tumoren. Met een MRI-scan gekoppeld aan een driedimensioneel assensysteem (stereotaxie) brengt men de hersenen volledig in kaart (mapping). Hiervoor gebruikt men soms een vast frame dat op de schedel bevestigd wordt, soms gebruikt men ook een systeem van zelfklevende elektroden die als referentiepunten dienen.

De ingreep gebeurt onder een zeer lichte narcose. Soms sedeert men de patiŽnt tijdens de opening van de schedel en laat hem vervolgens weer tot bewustzijn komen. Dit procedť noemt men ďwakkere chirurgie.Ē Op die wijze verkrijgt men de medewerking van de patiŽnt om uit te maken of bepaalde hersencellen nog functioneel of gezond zijn, en ook om te zien of ze tot de vitale functies behoren. Men zal op die manier proberen om regioís van de motoriek, de spraak en de zintuiglijke waarnemingen zoveel mogelijk te ontzien. Die zijn uitermate belangrijk voor het functioneren van de patiŽnt na de ingreep, en voor zijn/haar levenskwaliteit.

Maak u niet ongerust: de hersenen zijn volledig gevoelloos. Dankzij moderne technieken en een ver doorgedreven training zijn neurochirurgen in staat met een minimale schade te opereren. Zware uitvalsverschijnselen ten gevolge van de chirurgie behoren gelukkig tot het verleden.

Bij het begin van de operatie wordt een luikje gemaakt in de schedel, dan worden de hersenvliezen opengesneden en vervolgens heeft de chirurg toegang tot de hersenen. Aan de hand van de gegevens van mapping, stereotaxie en middels microchirurgische technieken bereikt men de tumor en verwijdert deze.

Een aantal chirurgen maakt gebruik van een contrastmiddel dat voornamelijk door de kankercellen opgenomen wordt. Bij bestraling met ultraviolet licht treedt fluorescentie op.

Bij tumoren die slechts gedeeltelijk toegankelijk zijn kan men zich beperken tot een gedeeltelijke verwijdering van de tumor (debulcking). Op deze wijze neemt de druk op de hersenen af en krijgt men snel een verbetering van de levenskwaliteit.

Bij laaggradige hersentumoren zal de chirurgische verwijdering meestal volstaan als behandeling. Nadien zal op regelmatige tijdstippen een controleonderzoek plaats hebben om er zeker van te zijn dat de situatie stabiel blijft. Indien de tumor niet of onvolledig toegankelijk is met chirurgie kan men ook terugvallen op andere behandelingsmethoden zoals radiotherapie (bestralingen), brachytherapie (inbrengen van radioactief materiaal op de plaats van de tumor), of ook chemotherapie.

Bij hooggradige hersentumoren zal altijd een nabehandeling nodig zijn, omdat die systematisch het omliggende hersenweefsel infiltreren. Er blijven altijd tumorcellen over in de omgeving van de eigenlijke tumor, ook al is die op het eerste gezicht volledig verwijderd. Zonder nabehandeling geven deze resterende cellen altijd op korte termijn (enkele maanden) aanleiding tot een recidief (herval). Men spreekt dan van recurrente tumoren. Doorgaans bestaat de nabehandeling uit radiotherapie en chemotherapie. Ook immuuntherapie behoort tot de mogelijkheden.

Radiotherapie

Radiotherapie is een geneeswijze met behulp van ioniserende straling, ook wel ďbestralingenĒ genoemd. De straling beschadigt het genetisch materiaal van een cel. Kankercellen worden zwaarder beschadigd dan gezonde cellen, die ook sneller en beter recupereren. De behandeling is pijnloos, maar kan een aantal bijwerkingen hebben zoals een toenemende huidirritatie (te vergelijken met zonnebrand), misselijkheid of vermoeidheid. Doorgaans vallen de nevenwerkingen wel mee.

Tijdens het toedienen van de bestraling wordt het hoofd gefixeerd door middel van een masker, zodat het voortdurend in dezelfde positie blijft. Dit kan onaangenaam zijn, maar heeft verder geen gevolgen.

Er bestaan twee hoofdgroepen van radiotherapie:

- X-stralen worden ook wel rŲntgenstralen genoemd. De straling wordt opgewekt in een lineaire versneller. Ze bestaat uit fotonen. De intensiteit is regelbaar.

- Gamma-stralen bestaan ook uit fotonen, maar deze komen voort uit het spontane verval van bepaalde scheikundige elementen zoals radium, uranium of cobalt.

Wijze van toedienen: door machines die voornamelijk het doelgebied, de tumor en zijn rechtstreekse omgeving, treffen door de hersenen te bestralen vanuit diverse invalshoeken. Telkens blijft de tumor in de baan van de straling, zodat hij ook de grootste hoeveelheid straling ontvangt.

Brachytherapie is een andere mogelijkheid waarbij een radioactief implantaat wordt geplaatst op de plaats van de tumor. Dit kan met een sonde gebeuren, of op het einde van een chirurgische ingreep.

Radiotherapie kan twee doelen hebben:

- Curatieve behandeling met de bedoeling de patiŽnt te genezen. Er wordt doorgaans gewerkt in 30 sessies van 2 Gray (eenheid van straling), gespreid over 6 weken.

- Palliatieve behandeling met het oog op het verkleinen van de tumor en de omliggende oedemen. Dit heeft een betere levenskwaliteit tot gevolg. Het aantal toegediende sessies ligt lager dan 30. Bij oudere patiŽnten kiest men vaak voor deze optie.

Bij ontoegankelijke hersentumoren kan radiotherapie de enige behandelingsmethode vormen, al dan niet samen met chemotherapie.

Sinds enkele jaren is de nauwkeurigheid van de bestralingsapparatuur fel verbeterd. Toestellen als een lineac, een gamma-knife of thomotherapie bieden de mogelijkheid de vorm van de tumor te verwerken. Er wordt bestraald via tientallen verschillende banen, zodat het gezonde weefsel een verwaarloosbare hoeveelheid straling te verwerken krijgt, terwijl de tumor zeer intens bestraald wordt. Die toestellen zijn ook geschikt voor radiochirurgie, waarbij de beperking voornamelijk zit in de grootte van de tumor.

Chemotherapie

Bij patiŽnten met een hooggradige hersentumor is de kans dat zij na een behandeling met chirurgie en/of radiotherapie toch opnieuw een hersentumor ontwikkelen (recidief, herval) zeer groot. Daarom noemt men hooggradige hersentumoren zoals anaplastische astrocytomen (gr 3) of glioblastomen (gr 4) ook wel recurrente tumoren (recurrency is het Engels voor herval). Zij komen bijna altijd terug. Dit is te wijten aan het feit dat men door middel van chirurgie en radiotherapie nooit de garantie heeft dat alle tumorcellen verwijderd zijn. Hooggradige hersentumoren zijn immers invasief: zij infiltreren grote delen van de hersenen. Daarom is er nood aan een systemische behandeling, die alle maligne cellen in de hersenen kan bereiken. Sinds 2006 is er ťťn medicatie geregistreerd (erkend en terugbetaalbaar): temozolomide (merknaam Temodal). Dit is een cytostaticum (celgift) dat via bepaalde receptoren doordringt in de kankercellen en deze doodt. Dit medicament wordt doorgaans toegediend volgens het zogenaamde ďStupp-schemaĒ: ťťn week per maand gedurende zes maanden. Het wordt toegediend onder de vorm van tabletten.

Wat indien temozolomide niet aanslaat, of er na verloop van tijd gewenning of resistentie optreedt? Er bestaan nog een hele reeks mogelijkheden om toch nog een behandeling te krijgen indien het enige geregistreerde geneesmiddel niet aanslaat via off-label use, via compassionate use, of via een clinical trial.

Off-label use is het gebruik van geneesmiddelen via voor een andere kankersoort dan waarvoor het ontwikkeld werd. Voorbeelden: tamoxifen, een antihormoon, oorspronkelijk ontwikkeld voor borstkanker, niet geregistreerd voor de behandeling van hersentumoren. Op aanbeveling van de arts kan deze medicatie gedeeltelijk terugbtaald worden door het Bijzonder Solidariteitsfonds, dat speciaal werd opgericht voor de terugbetaling in het geval van zeldzame en dodelijke ziekten, waarvoor een onvoldoende behandelingsaanbod voorhanden is. Een ander voorbeeld is bevacizumab, een angiogeneseremmer dat de eerste-lijns behandeling is bij darmkanker, maar in Europa niet geregistreerd is voor hersentumorbehandeling. Ook deze medicatie kan een aantal patiŽnten helpen die niet (meer) reageren op temozolomide. Er lopen onderhandelingen (juni 2010) om een aantal patiŽnten te kunnen laten beschikken over die chemo.

Compassionate use is het gratis ter beschikking stellen van medicatie, wat soms gebeurt door de producenten voor aandoeningen met een laag voorkomen of incidentie.

Experimentele Behandelingen - Clinical trials

Een clinical trial is een wetenschappelijk onderzoek dat de volgende fasen doorloopt:

- Fase I: onderzoek op de toxiciteit (giftigheid) aan de hand van computermodellen, dierproeven en later een gering aantal mensen

- Fase II: onderzoek betreffende de werkzaamheid van een geneesmiddel bij een beperkt aantal patiŽnten (40 tot 100). Dit moet een eerste evidentie opleveren dat een goede werking mogelijk is.

- Fase III gerandomiseerd onderzoek: wordt uitgevoerd op grote patiŽntenaantallen (500 tot 1000). Hierbij wordt de groep ingedeeld in een helft van patiŽnten die de nieuwe behandeling krijgen toegediend, en de tweede helft die een placebo of een andere behandeling krijgen toegediend. Via deze aanpak kan men wetenschappelijk verantwoorde vergelijkingen maken.Bij zeldzame kankers stelt het problemen om een voldoende groot patiŽntenaantal te vinden. De procedure is erg duur voor een relatief klein aantal patiŽnten, zodat er weinig commerciŽle animo is vanwege de farma-industrie om hieraan te beginnen. Tot slot vinden wij het toedienen van placeboís of een behandeling die niet aanslaat bij de controlegroep onethisch. Hier moet voor alternatieven gezorgd worden.

- Fase IV: registratie.

De totaliteit van de procedure werd ontworpen met het oog op de veiligheid van de patiŽnten. Dit streven is natuurlijk positief, maar mag niet verworden tot een obsessie. PatiŽnten met een absoluut dodelijke ziekte kunnen enkel maar winnen bij een bijkomende behandelingsmogelijkheid. Wij pleiten met andere woorden voor een versoepeling van de regels tot registratie van nieuwe geneesmiddelen, en voor een meer uitgesproken research op het vlak van off-label use. De oncologen in de referentiecentra zijn op de hoogte van de mogelijkheden op het vlak van off-label use, compassionate use en clinical trials. Informeer ernaar bij uw arts indien u ondanks de toediening van temozolomide toch een recidief of herval zou krijgen.

Immuuntherapie

De immuuntherapie, ook dendritische celvaccinatie genoemd, werd in ons land voornamelijk ontwikkeld door de professoren Stefaan Van Gool en Steven De Vleeschouwer van het ziekenhuis Gasthuisberg, KU Leuven. Voor het aanmaken van het vaccin gericht op de eigen tumorcellen gebruikt men het eigen tumorweefsel dat behandeld wordt in een laboratorium. Het gaat dus om een geÔndividualiseerde behandeling.

Indien je in aanmerking wenst te komen voor de immuuntherapie is het noodzakelijk dat je op voorhand met je neurochirurg afspraken maakt, zodat de tumor op gepaste wijze bewaard en getransporteerd kan worden. Ook zullen er afspraken tussen je artsen en het team van Professor Van Gool noodzakelijk zijn. Hij is te bereiken op volgend nr. 016 33 22 11 zoeker 43345.

Inmiddels experimenteren ook andere universiteiten met de techniek.

Palliatieve Zorgen

Indien een patiŽnt niet verder curatief (genezend) kan of wil behandeld worden is er nood aan een Palliatieve begeleiding. Palliatie is erop gericht de symptomen van de ziekte te verzachten. Pijn, misselijkheid en epilepsie worden bestreden. De ziekte zelf niet meer. Het is de bedoeling het comfort van de patiŽnt optimaal te houden.

Palliatieve zorgen zijn vaak te verkiezen boven medische hardnekkigheid, waarbij de ene behandeling op de andere volgt. Alle behandelingen hebben Ė soms zware Ė nevenwerkingen. De optie om nog een relatief aangename periode voor de boeg te hebben, liever dan te lijden onder de behandeling, is een goed alternatief.

Vooraleer een nieuwe behandeling op te starten is het zaak goede informatie te krijgen van je arts, en de voor- en nadelen af te wegen. Je kan hierbij ook de hulp inroepen van een psycholoog of moreel dienstverlener. Ook zal je allicht overleggen met je naaste familieleden. De uiteindelijke beslissing om nog een behandeling op te starten ligt bij de patiŽnt.

Rol van de Huisarts

De diagnose stellen van een hersentumor is geen eenvoudige zaak omdat in de beginfase de symptomen erg vaag zijn en niet specifiek op een hersentumor wijzen. Indien zich plots hevige neurologische verschijnselen voordoen bij een patiŽnt die daar in het verleden geen last van had, is een doorverwijzing naar een neuroloog en/of neurochirurg wenselijk. De huisarts doet er goed aan door te verwijzen naar een referentiecentrum voor hersentumorbehandeling waar tenminste 50 tumoren van het centrale zenuwstelsel per jaar behandeld worden. Enkel op die wijze kan men waarborgen dat een volledig neuroŲncologisch team ter beschikking staat en dat de leden ervan voldoende ervaring hebben.

Bij de behandeling zelf kan de huisarts weinig hulp bieden. Het gaat hier om specialistenwerk. Hij/zij kan wel informatie verstrekken over het medische verleden van de patiŽnt. Het bijhouden van een medisch dossier is een pluspunt.

De huisarts kan als vertrouwenspersoon de patiŽnt en zijn/haar familie begeleiden tijdens een uiterst moeilijke levensperiode. Hij/zij kan adviseren bij het nemen van moeilijke beslissingen. Het is daarom ook wenselijk dat het ziekenhuis contact onderhoudt met de huisarts om de toestand van de patiŽnt toe te lichten en informatie te verschaffen over de strategie en de behandelingen.

Bij het verbeteren van de levenskwaliteit na de behandeling en de acute fase van de ziekte kan de huisarts opnieuw een centrale rol spelen. Het voorschrijven en opvolgen van ambulante behandelingen behoren tot zijn/haar competentie. Ook begeleiding op psychologisch vlak kan door de huisarts gebeuren. Bij ernstige psychische problemen moet opnieuw doorverwezen worden naar een gespecialiseerd klinisch psycholoog (Harvey Cushing Centrum) of een psychiater.

Sociale hulpverlening kan er bijvoorbeeld uit bestaan de patiŽnt voor te lichten betreffende de diverse vormen van invaliditeit, en hem/haar te begeleiden bij de omslachtige administratie hieromtrent. Andere voorbeelden: aanvragen voor vervroegde pensionering, medische attesten voor de werkgever, aanvragen tot het bekomen van een sociale woning, Ö

Het is ook duidelijk dat een hersentumor niet ťťn enkel persoon treft, maar het hele samenlevingsverband, en meer specifiek het gezin van betrokkene.

De huisarts kan ook palliatieve zorgen verlenen, eventueel in samenwerking met een palliatief centrum.

Samenvattend kan men stellen dat de huisarts zich in een uitstekende positie bevindt om de mantelzorg en de nazorg te coŲrdineren. Het hebben van een hersentumor betekent ook een langdurige crisissituatie. De steun van de huisarts is hier beslist noodzakelijk.


         © 2012 Lia Le Roy - Webmaster : Euro Web Designers